Salud
Pública y otras yerbas
Luis C. Simancas
1. Políticas públicas, ¿para qué?
Las
reformas del sector salud dadas en las últimas décadas, produjeron cambios
importantes en las políticas y los sistemas de salud de la Región. Tanto sus
bases conceptuales como las estrategias de formulación, implementación y
evaluación de los resultados e impacto, son complejas y su estudio requiere
perspectivas teóricas y metodológicas abarcantes, que permitan visualizar todos
los aspectos involucrados en las
políticas públicas.
En
castellano pueden identificarse tres significados distintos de la palabra
política. Primero la política entendida como el ámbito de gobierno y de la
sociedad humana (polity, en inglés); en otra acepción, la política es
considerada como la actividad de organización y lucha por el control del poder
(politics, en inglés); y, en la tercera, la política es conceptualizada como
designio y acción de un gobierno enunciada en políticas y programas (policy,
en inglés).
Toda
la política pública está vinculada al poder social. En tanto, la política es un
concepto amplio, relativo al poder en
general, las políticas públicas atañen a soluciones particulares de cómo
manejar-administrar los asuntos públicos o situaciones socialmente
problemáticas. Así, las políticas públicas se hallan ancladas en ciertas posiciones
políticas, las que son factores de viabilidad y factibilidad de las mismas.
Estas no son un fin en sí mismas, sino un modo de solucionar una problemática
social específica. De esto puede concluirse que en la base del concepto de las
políticas públicas se halla alojado el problema público a resolver.
1.1. Público-Privado
Entonces, ¿qué es lo público y qué lo privado? El concepto de lo
público es considerado como el anverso de lo privado, entendiéndose lo primero como lo que no corresponde a lo
segundo, o inversamente. Ya desde el siglo XIX, John Stuart Mill, definía lo
privado como lo que no perjudica a otros. Amparados en el antagonismo
entre lo público y lo privado, se
podría definir lo público como lo que es de interés común o colectivo, distinto
de lo privado, donde prima el interés individual.
Por tanto, un problema público configura una situación que afecta
negativamente el bienestar de la población. En esta perspectiva, un problema es
público cuando un individuo o conjunto
de individuos, no pueden resolverlo por sus propios medios, y es necesaria la
intervención del Estado para su resolución.
Para que un
problema adquiera estatus de problema público requiere ser socialmente
reconocido, debe ser percibido técnica y colectivamente como tal.
Resultaría, entonces, que el problema público
es una construcción
con reconocimiento social, signado por el contexto donde emerge, dada su
vinculación a intereses sociales, económicos, políticos, ideológicos, administrativos,
ambientales, etc.
Los
problemas públicos cambian de un país a otro y de un gobierno al siguiente y los
medios de comunicación tienen un rol principal en el reconocimiento o no, de
las problemáticas sociales. Un problema se reconoce por su magnitud, severidad,
letalidad e impacto. Para resolver un
problema público –ese el objetivo de las políticas públicas-- usualmente existe un haz de posibilidades de
acción. Una política supone asumir una posición,
articulada con el contexto que enmarcan la toma de decisiones, las cuales siempre
evidencian y designan valores.
1.2. Distintas visiones
Tropezamos
con muchos problemas públicos y con variadas maneras de interpretarlos, y por
lo mismo, de resolverlos. Por tanto, además de la postura inicial, se precisa
de una serie de decisiones concernidas
con la selección de metas y medios, en un contexto determinado. Tales decisiones conforman
los objetivos que integran la agenda pública e implican, casi siempre, las
no-decisiones. Sabido es que las políticas
no devienen como resultados de una solitaria decisión, sino de una red de
decisiones que pueden ser explícitas o
implícitas, objetivadas en normas o en un conjunto de éstas.
Una
decisión supone establecer un balance equilibrado entre medios (recursos) y
fines, con el propósito de crear, sostener viabilidad y factibilidad a la
política. En el plano del “deber ser” las políticas públicas deberían ser
acciones para mejorar la condición humana, el ambiente y establecer equidad en
la distribución de los recursos y la riqueza, pero no siempre se alcanzan estos
propósitos. Incluso, se suele recurrir a acciones de corte simbólico (vamos a
hacer tal o cual cosa y no pasan del mero anuncio), inducen a creer que se actúa o se va a actuar.
También
se implementan intervenciones no aptas para el contexto nacional, con reiteración
innecesaria de programas rutinarios, y réplicas automáticas de acciones sin debate ni evaluación, que eventualmente
solo sirven para prolongar y mantener altos salarios de algunos funcionarios
involucrados.
En
resumen, las políticas públicas son el complejo de iniciativas, decisiones y
acciones del régimen político frente a contextos socialmente difíciles, con el
propósito de resolverlos, o cuando menos, tornarlos manejables.
Muchos
autores atribuyen al Estado la
responsabilidad de formular, implementar
y evaluar las políticas públicas, que son consideradas como toma de posiciones
ante situaciones problemáticas y requieren ineludiblemente de su intervención.
En razón de ello, la legitimación del Estado y su perpetuación se concreta en y
por las políticas públicas. Así es posible afirmar: “la política pública como una acción de gobierno, es lo que un gobierno
escoge hacer o no hacer”.
2.
Políticas públicas de salud
La cuestión de las políticas públicas con referencia
al sector salud es un tema recurrente y encuentra su base en una concepción de
salud determinada por variados factores sociales, económicos, culturales y
políticos. Factores que influyen e incluso determinan situaciones de salud y
enfermedad y que a su vez, son estructurados y condicionados por las políticas
aplicadas en los diversos ámbitos del desarrollo.
Usualmente, a las políticas públicas tienen ciertas
características, y algunas de ellas son:
·
Un contenido: La actividad pública se identifica por su contenido
y en función de ello se movilizan recursos y configuran un problema de
investigación para la acción.
·
Un programa: Una política pública no es acto concreto aislado y responde a un marco general que lo integra y articula en
torno a un eje específico.
·
Una orientación normativa: Dado que la actividad pública es la expresión de
finalidades, no puede dejar de asumir responsabilidades.
·
Un factor de coerción: Es inherente a la actividad pública la capacidad de
coerción, legitimada por la autoridad legal.
· Una competencia social: Una política pública se define por su competencia
y disposiciones que afectan la situación de los administrados.
3.
Fantástico y ahora qué?
Falta
algo. Este razonamiento parece ser correcto, excepto por un pequeño detalle …
estamos en Paraguay, otrora Gigante de las Indias, donde nada es lo que parece y lo que se dice nunca es lo dicho.
Alguien
grita: “Nihilista”, se asusta y calla
porque presiente que nadie –ni siquiera el propio acusado- va entenderlo. Otro,
más ofuscado, farfulla algo que suena como: “antipatriota”
y también se llama a silencio porque
barrunta que esta especie tampoco florece en nuestro jardín; “bolche”
se desgañita un señor que en vano trata de ocultar sus canas en un gorro
negro de maquinista ruso de principios del siglo XX; “bolchevique” agrega porque recordó el vocablo correcto y luego
piensa que hay algo peor :“menchevique”
espeta con un resto de voz. Luego se mesa la barba y duda… es que Kerensky y su
batallón de letonas le vuelve a la memoria, solo que no recuerda de qué lado
estaba.
Entonces,
rememora la sentencia de su abuelo: “Si
dudas, toma el camino más difícil”. Y con estentórea voz grita: “Viva la Salud Pública”, acto seguido
toma a su nieto de la mano y lo lleva a la escuela, para que se eduque y tenga
mejores oportunidades que él.
Lo dicho, nada
es lo que parece.
3.1. Avanzando, pese a todo
Progresando sobre las divagaciones, empecemos por el
principio y veamos someramente el vínculo entre la Salud Pública y el Sistema
Sanitario. Tal parece que la salud pública continúa dominada
por intervenciones sanitarias concebidas y ejecutadas desde un abordaje
biomédico, centrado en los problemas de salud y no en los Determinantes
Sociales de la Salud (DSS), quizás con excepción de los estilos de vida (hábitos)
relacionados con la salud, que por otra parte, suelen ser tratados con una visión
reduccionista basada en la educación
para la salud, sin considerar la construcción social de las conductas.
Además, aunque
la situación parece cambiar, la mayor parte de los profesionales de la salud pública
provienen del ámbito sanitario, médico o de enfermería. ¿Y las Ciencias
sociales? “Bien, gracias. Chau. Nos
hablamos, sin falta” .
Persiste, pues,
una visión hegemónica de lo biomédico, que domina el sistema sanitario, y esto
excluye –de un modo contundente- la perspectiva de los Determinantes Sociales
de Salud (DSS).
En buen romance
significa que en la práctica concreta y más allá del discurso o el relato, los
DSS casi en nada se relacionan con el Sistema Sanitario. Y no importa cuántos
cursos hagamos porque la hegemonía biomédica persiste –casi por inercia- en todo el sistema, por lo
que el aporte de las Ciencias Sociales no informa la práctica de la Salud
Pública.
3.2.
Así nomas…
Por otra parte,
la Salud Pública en el Paraguay, se concreta en Programas ([2]),
que incluso pueden o no, responder al relato de una Política de Salud, y
siempre tienden a resolver un problema.
Que lo consigan
es harina de otro costal. En este punto, es ineludible hacer mención a la
programación sanitaria, o si así se
prefiere, a la mentada programación socio-sanitaria., tal y como se ha
concretado en los planes de salud de todo el periodo de transición, cuando
menos.
Algunos modelos
interpretativos parecen construidos como una suerte de mediación entre un “tipo
ideal” y la descripción de la realidad empírica. Señalan o apuntan a diversos
criterios subyacentes en los Planes y Programas de SP.
Esto permite
identificar algunos puntos problemáticos, tales como el enfoque casi
exclusivamente terapéutico de la salud, la falta de integración
socio-sanitaria, los intentos de reforma siempre focalizados en los servicios y
–no olvidar- la irritante verbalización de los Determinantes Sociales de la
Salud (DSS), inexorablemente degradados y desgajados de los servicios.
Estamos pues –entre otras-- ante una crisis de la
planificación, y no pocos expertos, presos de un nihilismo paralizante,
renuncian incluso a la posibilidad de actuar con un enfoque omnicomprensivo de
intervención y se limitan a programas semi-encapsulados, cada uno con su propia
lógica de reproducción.
Incluso para
acceder al debate sobre la SP es
necesario referirse a la reglamentación de las estructuras y de los servicios,
y por ello se visualiza como relevante la aproximación medíco-terapeútica,
ocupada primordialmente en la disminución –que no la eliminación - de
patologías. Así, nos situamos en la concepción de salud como ausencia de
enfermedad, a sabiendas que es una posición limitada y no responde a la
problemática social inherente.
Tal parece, que
para elaborar planes en el corto plazo, es inevitable instalarse en una
perspectiva médico-terapéutica, y una vez cumplida esa fase se podrá realizar
un planteo “más” social.
Este proceso
señala una lógica de intervención incremental, que tiende a hacer permanentes
determinados procedimientos, que fueron concebidos como esencialmente temporales. Son como invitados
a tomar cosido negro y luego pretenden quedarse a vivir en casa. Es así que
usualmente lo logran, incluso no pocas veces
te desalojan y se apropian de ella. Con título y todo.
La
irresolubilidad de esta estrategia se demuestra en los sucesivos planes de
salud aparecidos en los últimos años, que reiteran el equívoco de igualar
medicina y sanidad.
Mientras la
reglamentación de las estructuras abreve en normas prescriptivas y no se abra
un espacio para ver, entender comportamientos reales, persistirá esa falencia
en la programación sanitaria.
En esta
perspectiva, el cambio inercial –no guiado, no orientado-- es casi la única
posibilidad de innovación, con lo que se termina reforzando el mismo orden
burocrático que se pretendía reformar.
La falta de
control y retroalimentación es histórica y colosal, acaece naturalmente como el
trascurrir del tiempo, existe a lo largo y lo ancho de todos los planes y
programas.
Usualmente los
controles y el sistema de financiación están ligados a la rendición de cuentas
y no se hallan vinculados al funcionamiento y resultados de los servicios. La
única evaluación prevista es la del gasto económico. Resumiendo: es un viva la
Pepa! dicho sea con el mayor respeto.
Existen cifras
por cierto, pero nada más incierto que los números en salud. No por incapaces
sino hecho a propósito, para que nadie sepa qué medicamentos existen, qué hace
falta, cuántos salieron, quienes los retiraron, quienes lo consumieron y a qué
efecto.
Pero … siempre
hay un pero …existe un grupo que lo sabe y se beneficia con el desconcierto.
¡Caramba! Mejor
cuento un cuento, y empezaba así: “Había una vez…”
Por supuesto,
esto es lo dicho que jamás dije.
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