.Reflexiones acerca del IPS y las visitas al interior UNA APROXIMACIÓN A LA REALIDAD

IPS-ASESORÍAS -2008 -

Reflexiones acerca del IPS y las visitas al interior
UNA APROXIMACIÓN A LA REALIDAD
LUIS C. SIMANCAS -
As-29-09-08

I. Introducción necesaria
1. La complejidad de la seguridad social y en especial el campo de la salud, se relaciona –cuando menos- con el hecho de entrecruzarse en su interior, tres áreas de actividades, necesariamente articuladas e intersectadas: el político, el administrativo y el profesional.

2. El campo político debe ser entendido como el que genera el marco para la prestación del servicio; el administrativo como el que procura las condiciones para la prestación de servicios, y el profesional como el que presta el servicio.

3. Si bien estos tres campos de actividades, involucran a actores diferenciados, todos convergen en una organización de seguridad social y salud, cada uno desde su peculiar perspectiva:

 como políticos, nos preguntamos si ofrecemos servicios de calidad a los asegurados;
 como administradores nos ocuparemos en dar el mejor uso de los recursos para garantizar un buen servicio;
 en tanto que como profesionales de seguridad social y salud nos cuestionaremos sobre nuestras actividades y su impacto en la calidad de vida de los asegurados.

4. Lo cierto es que, en esta coyuntura específica, quienes tienen la responsabilidad de la conducción, se sienten sobre-exigidos, porque la responsabilidad es enorme y la complejidad de la situación, extenuante
.
5. Este esfuerzo es aún mayor en la presente coyuntura, porque requiere no solo el manejo diestro de las crisis de toda organización en crecimiento, sino de nuevos saberes específicos para gestionar el IPS, con ciertas posibilidades de éxito. Es posible aprender acerca de estas cuestiones, esto es, aprender a gestionar.

6. Este saber gestionar incluye elementos para entender lo que pasa hoy, aquí y ahora, en el campo institucional, tanto en el IPS como sistema global cuanto lo relativo a las prestaciones de salud en el nivel central, las clínicas periféricas y los hospitales regionales, unidades y puestos sanitarios del interior.

7. Pero es necesario repensar las teorías clásicas de la organización y al mismo tiempo, construir un saber sobre las instituciones de seguridad social y de salud mediante la inclusión de las dimensiones de planificación, investigación y del ajuste del proceso de toma decisiones, todo en el marco de una matriz de comunicación, interna y externa.

8. Parte de la construcción de ese nuevo saber es identificar el componente que justifica la existencia del IPS. ¿Parece irrisorio? ¿Es groseramente obvio? Puede que sí, pero se hace perentorio recurrir a las raíces fundacionales, recordar para qué estamos, qué circunstancias nos hicieron necesarios, y ¿qué cosas hacen que valga la pena persistir como institución?

II Los contratos fundacionales

9. El campo social no es homogéneo, está recortado y las instituciones -el IPS en este caso- son construcciones resultantes del parcelamiento del terreno social, originadas en distintas coyunturas históricas. Las instituciones se crearon para responder a necesidades sociales específicas, en nuestro caso, la seguridad social y la salud. Pero las sociedades son dinámicas y sus necesidades, cambiantes, y por ello varían también las soluciones aplicables. Esto es, cambian los límites y las fronteras de cada conjunto institucional.

10. Las instituciones, que oscilan entre la cristalización y el cambio, desarrollan distintas estrategias de supervivencia o expansión, adaptando y fortificando sus límites, y volviéndose más cerradas y rígidas en algunos casos. Algunas ceden espacios, otras invaden territorios ajenos, y todas –aunque de distintos modos- redefinen su terreno en el acontecer histórico.

11. Dos cuestiones:
 Las instituciones de seguridad social y salud surgen como un recorte de la arquitectura global de la sociedad, diferenciándose de otras instituciones por un movimiento de especificación, lo que implica una asignación de sentido proveída desde lo social.
 Las redefiniciones de los espacios institucionales corresponden a los procesos históricos en los que los sujetos sociales son actores. 

Las modificaciones dan cuenta de las adaptaciones y los cambios, llevan la marca de los orígenes. Y estos remiten necesariamente al contrato fundacional o primer contrato: aquel que le asignaba sentido a esa parcela el campo social que es la seguridad social y la salud.

III. Concepto de organización y estructura de las organizaciones

12. La prioridad de la orientación en la consecución de un fin específico, es aceptada –desde un punto de vista formal y analítico- como la característica típica de una organización.

 Se define la consecución de un fin como una relación entre un sistema –el IPS como sistema social- y el contexto de la situación externa en que opera y actúa (la sociedad global y los asegurados específicamente).
 Por tanto, una organización es un sistema que, como consecución de su objetivo, “produce” un resultado identificable que puede ser utilizado por otro sistema. Esto es, el resultado de una organización es un presupuesto para algún otro sistema de la sociedad.
 Así, el pago de pensiones y la conservación o recuperación de la salud de sus asociados es un resultado del IPS que es utilizado por el sistema laboral, por ejemplo, en la consecución de objetivos de producción de bienes y servicios. Esto es, la salud es una condición para trabajar y la jubilación es un derecho.

13. Toda organización tiene una estructura analizable, cuando menos desde dos puntos de vista:
 El primero es el cultural institucional, que usa los valores del sistema como punto de partida en diferentes contextos.
 El segundo punto de vista es el de “grupo” o “rol” de los integrantes de la organización.

13.1. En el nivel cultural-institucional una descripción somera de la organización (el IPS en este caso) debe incluir una reseña de la estructura de valores que define sus funciones y los principales rasgos institucionales que lo caracterizan. El principal punto de referencia para analizar cualquier sistema social es su sistema de valores, dado que define su orientación básica, la articula en la situación concreta en que opera y guía las actividades de sus integrantes.

13.2. Otro modo de analizar una organización es por medio de las personas que la componen (grupo) y de los papeles o roles que tienen en su funcionamiento. Usualmente, una organización tiene una “dirección o administración”, es decir, un grupo de personas que tiene la responsabilidad de “tomar decisiones”. Bajo la dirección de este grupo, siguen los otros niveles hasta el último eslabón. Se pueden identificar aspectos principales:
 El estudio de las exigencias primarias de adaptación de una organización comprende el modo de obtención de los recursos necesarios para cumplir con la función que le es propia.
 La organización ha de tener procesos institucionalizados por medio de los cuales utiliza estos recursos en su accionar cotidiano.
 Existen también normas institucionales que definen y regulan los límites de las obligaciones tanto respecto a la organización (IPS) como de la sociedad global.

13.3. Conviene recordar que la financiación de la seguridad social está relacionada con el “interés público” y constituye en esencia, un ejercicio del poder público y un derecho humano.

14. Los recursos y el proceso de toma de decisiones: el tema de la movilización de recursos es central. Obtenido el control de los recursos necesarios, hay una serie de mecanismos que los orientan a la consecución del fin primario de la organización. Existe, por tanto, un aspecto específico del proceso de movilización y utilización de los recursos: el centro de estas funciones es el proceso de toma de decisiones. Significa que es necesario tomar decisiones para que la organización funcione adecuadamente.

15. Aceptado que la obtención de la finalidad tiene primacía en el funcionamiento de la organización, el campo más importante de las decisiones tendrá que ver necesariamente con la consecución de este fin institucional.

 Esto nos sitúa en el campo de las decisiones de política.

 Otro grupo se refiere a las decisiones de asignación, que afectan principalmente a: i) la distribución de responsabilidades entre el personal (sub-organizaciones e individuos); y ii) la distribución de los recursos (personal, físicos y monetarios), según el nivel de responsabilidad de cada uno.

 El tercer grupo de decisiones se refiere a preservar la integración de la organización, por medio de la cooperación, el diálogo institucionalizado (no con cualquiera, no de cualquier manera y no en cualquier lugar y hora), y de la resolución de los problemas que emergen en la práctica cotidiana.

15.1. Por decisiones de política se entienden aquellas que comprometen a la organización como un todo, de modo directo y relacionado a sus funciones primarias.
 Este tipo de decisiones se refiere a la determinación de la naturaleza y la calidad de los servicios ofrecidos, cambios en la escala de operaciones, problemas relativos al vínculo con los usuarios y aspectos de funcionamiento interno.
 En el más alto nivel comprende las decisiones para crear una organización o para disolverla, para recategorizar una unidad sanitaria como HR o para cerrarla, para potenciar las clínicas periféricas y descomprimir la demanda en el HC, etc. Después la escala desciende a niveles conexos con áreas de aplicación acotada.
 El rasgo esencial de las decisiones de política es que constriñen a la institución como un todo, obligando al cumplimiento de cuanto va implícito en las decisiones. Es aquí donde se ubica el tema de la responsabilidad.
 Todas las operaciones del IPS –o de cualquier organización- tienen cierto grado de riesgo y las consecuencias de las decisiones tienen crédito y descrédito. Uno de los rasgos constitutivos de la responsabilidad es afrontar las consecuencias de las acciones, tanto negativas como positivas. Lo complicado es que a veces, es difícil determinar con exactitud qué grado de éxito o fracaso son atribuibles a las decisiones tomadas y no a otros factores que escapan al control o son imponderables.

15.2. Decisiones de Asignación: un Rector no puede enseñar todas las materias de la universidad, del mismo modo el Consejo del IPS o su Presidente, no pueden realizar todas las acciones necesarias para su funcionamiento. Implica, pues, “delegación de autoridad”, lo que se traduce en asignación de responsabilidad. Esto conlleva un segundo aspecto del proceso de asignación: el presupuesto. Su asignación provee al personal responsable de los medios indispensables para lograr su cometido.

15.3. Decisiones de Coordinación (o de integración): tiene que ver con la “eficacia” y son las decisiones operativas que afectan a la integración de la organización como sistema. Las decisiones de política y de asignación de responsabilidades, no abordan el tema de la motivación para el logro de resultados institucionales completos.
 Así pues, se trata de un problema de integración porque las formas especiales de la acción institucional, no pueden suponerse “motivadas” simplemente por la naturaleza de los actores concretos, sin considerar las sanciones previstas por la normativa vigente.
 Lo que es coordinación desde la perspectiva de la operación del IPS, es cooperación desde el punto de vista del personal.
 La autoridad es la forma en que se traduce el carácter obligatorio de las decisiones. Por tanto, es esencial tomar decisiones correctivas o de ajuste, cuando ello sea pertinente. Previstas en la normativa, las medidas pueden englobarse en una de estas tres formas o una combinación de ellas:
a. Coerción: se imponen sanciones por la no cooperación.
b. Estímulos: Se establecen recompensas por los méritos.
c. Medidas terapéuticas: por medio de una compleja y juiciosa combinación de medidas se salvan los obstáculos que impide una cooperación satisfactoria.

IV. IPS, las dimensiones estructurales de las unidades hospitalarias

16. A partir de una perspectiva analítica, el sistema hospitalario puede ser comprendido desde una doble dimensión:
a. Una dimensión horizontal que aborda las diversas esferas funcionales del hospital y las relaciona con los roles sociales institucionalizados.
b. La segunda dimensión afronta la estructura vertical de la institución, su jerarquía de “autoridad-poder”., con el propósito de identificar quién detenta la función de control dentro del sistema.

16.1. La estructura horizontal: la finalidad de un hospital, centrada en las funciones de asistencia, diagnóstico y curación, genera dos sectores articulados: el médico y el asistencial. Existe un tercer sector, devenido de la complejidad organizativa de un hospital, que es el administrativo, que debería ocuparse de la satisfacción de las necesidades institucionales y de los problemas de mantenimiento y desarrollo de la organización.

a. El ámbito funcional médico tiene como objetivo el diagnóstico y la terapia y se estructura según lógicas de competencia técnico-científica. Probablemente, en ningún otro lugar sea tan evidente como en el hospital, la especialización de los roles del médico.

b. El sector funcional de la asistencia está representado por el enfermero/a y comprende todos los roles necesarios para la asistencia al paciente. Y el papel asistencial también ha experimentado un proceso de diferenciación, aunque asimilado al punto de vista médico y sometido a sus directrices.

Pese a que las funciones desarrolladas por estos tres ámbitos son objetivamente interdependientes, su interrelación puede ocasionar enfrentamientos. A veces, la acentuada división del trabajo puede traer aparejada una restricción de la visión del conjunto, lo que suele inducir a una sobre-valoración de la importancia del propio ámbito, acompañado de una interpretación de los fines institucionales según la óptica del sector a que se pertenece. Además, estos sectores se autorreferencian de tal modo, que generan barreras de comunicación difícilmente salvables.

La problemática sociológica de las instituciones hospitalarias modernas, radican en la complejidad de las diferenciaciones funcionales y no solo en la connotación jerárquica de la organización. Esto es, los conflictos internos del sistema derivan de la existencia de sub-sistemas funcionales en el ámbito de los cuales son permanentemente perseguidas finalidades distintas a las primigenias de la institución.

Dada la relativa –y cada vez más relativa- dependencia de la función asistencial (enfermeras/os) respecto de la médica, el punto clave de la eventual tensión puede situarse en el límite entre el sub-sistema médico y el administrativo. Esta fuente potencial de conflictos se deriva de la incongruencia de los dos sistemas normativos de referencia:
 Mientras que en el ámbito médico se rige por la norma del uso óptimo de los medios concernientes a la mejora de la salud del paciente, la administración se preocupa de la administración racional de los medios, relacionado a criterios económicos de costo-beneficio.
 Por lo usual, el conflicto no se centra en los pacientes individuales, sino sobre cuestiones un tanto más abstractas y generales como la adquisición de medios diagnóstico-terapéuticos o el aumento de la dotación de personal.
 La generación de conflictos depende en gran medida de la existencia o no de comunicaciones entre roles, reguladas institucionalmente.
 También se pueden producir conflictos entre los sub-sistemas médico y asistencial, probablemente por absolutizar las visiones sectoriales y por las modificaciones en el rol de la enfermería dentro del sistema sanitario en general y del hospitalario en particular.

16.2. La estructura vertical: el hospital posee un estrato superior, representado por los médicos-directores, por el personal asistencial con funciones de dirección (enfermera/o jefe) y por el vértice administrativo. Además de un estrato intermedio del cual forman parte médicos, jefes de servicio y personal de enfermería y personal calificado de los sectores transversales funcionales (técnicos de laboratorio, técnicos radiólogos, técnicos anestesistas, etc.) y un estrato inferior constituido por el personal de asistencia auxiliar y personal burocrático menor.

La complejidad creciente de la medicina diagnóstica y de la asistencia a los enfermos, el incremento de las especialidades médicas, el papel dominante que el hospital tiene en la organización y provisión de servicios, superan la preparación individual de cada profesional y requiere de un buen nivel de capacidad administrativa en la coordinación de los recursos, del personal y de la estructura.

Antes existía una clara preeminencia del personal médico en el control y manejo del hospital. Hoy no es así. En realidad, una de las características más importantes del análisis de la estructura vertical de un hospital es la presencia de múltiples jerarquías situadas una al lado de la otra. Pareciera que existen dos líneas de autoridad, la médica, la administrativa, pero además, está la vertiente asistencial (enfermeros/as), los sindicatos, gremios patronales, grupos de asegurados y un conjunto variable de grupos de presión.

El resultado de esta situación es un gobierno policéntrico del hospital, esto es, el hecho de que las decisiones sean el resultado de intrincados procesos de relación y compromiso entre los principales actores de la organización hospitalaria. Esta no es una cuestión restringida al IPS sino muy probablemente se corresponda al sistema hospitalar global.
Esto puede ser definido como un “orden negociado” y representa un modelo de decisión-programación problemático, sobre todo en términos de eficiencia-eficacia de la organización.

Otro aspecto del análisis de la estructura vertical se relaciona con los procesos ejecutivos. La realización concreta de los objetivos fijados, depende en gran parte del personal hospitalario de medio y bajo nivel, y de la disposición de los mismos de cumplir las instrucciones recibidas.

Pareciera que los médicos hospitalarios han visto reducirse las diferencias salariales, tanto hacia el interior del propio estamento, como de los ámbitos asistenciales y administrativos. Simultáneamente se ha incrementado la responsabilidad de los médicos del estrato medio en lo referente a la coordinación y asignación de actividades, e incluso en la aplicación de sanciones.

Esto puede generar tensiones que afecten la motivación en la prestación de servicios a los asegurados, lo cual podría verse agravado si coincide con un relajamiento generalizado de la disciplina.
Es posible que esta situación afecte particularmente a los jefes de servicio, que reciben de modo directo las presiones de grupos sindicales de personal subordinado, y pueden ver comprometida sus funciones de coordinación y control del accionar cotidiano.

Los problemas de motivación pudieran manifestarse de modo más evidente en el personal asistencial paramédico. Al parecer se mantiene ciertas imprecisiones respecto del rol de enfermeras/os, no atribuibles al direccionamiento en sí sino a un aumento del ámbito de responsabilidad autoasignado por profesionales del sector.

V. Conclusiones provisorias (y con riesgo)

17. La existencia en el sector sanitario de unidades administrativas desvinculadas del poder médico es un hecho. Y no es casual, ya que el mantenimiento o la recuperación de la salud, tienen que ver con costos, racionalidad administrativa, eficacia en la gestión y coordinación.
Pero la experiencia parece evidenciar límites, prácticos y teóricos, entrelazados en esta situación:

17.1. El primer límite consiste en la exteriorización de este centro administrativo al campo de la acción. Es posible vislumbrar riesgos objetivados en que las distintas unidades operativas, como el Hospital Central, las Clínicas Periféricas, Unidades Sanitarias y Puestos, obtengan niveles diferenciados de atención a sus necesidades respecto a las exigencias que presentan.
Esto puede ocurrir tanto por la orientación de los administradores, eventualmente proclives a sobrevalorar la perspectiva económica, como por el escaso peso o influencia de algunas unidades y puestos sanitarios.

17.2. El segundo límite es la excesiva burocratización. Por lo general, la burocracia tiende a generar sumisión en la confrontación entre procesos racionales y comportamiento estandarizados. Se corre el peligro de generar una conformidad extrema respecto de los medios al punto de olvidar los fines.
De hecho, desde el punto de vista sociológico, las burocracias tienden a cristalizar sus procedimientos, lo cual genera incapacidad institucional para adaptarse a los cambios, además de aumentar los riesgos de alienación en el trabajo.

17.3. El tercer límite está impuesto por la dificultad que tienen, tanto el Consejo como su Presidente, de ejercer el poder de dirección. Como las distintas Direcciones, así como las Clínicas Periféricas, trabajan por conseguir satisfacción a sus propios requerimientos, funcionan casi como compartimientos estancos, lo que obstaculiza el cumplimiento de las decisiones de programación adoptadas.
Esta dificultad para obtener cierto grado de consenso hace improbable que el centro administrativo-financiero logre cambiar el carácter estanco de las direcciones solo con seminarios de persuasión.
De todo esto se podría concluir que la alta dirección obtendrá resultados inmediatos más fácilmente si se adapta a la estructura de poder existente en la burocracia, especialmente en la administrativa.

Por otra parte, esta forma de gestión y control, pasa de planificación orientada a cambios institucionales, a un modelo de programación incremental que refuerce la situación de poder existente.
Es un dilema de hierro. Para conseguir resultados inmediatos, la alta dirección debe someterse al esquema de poder interno existente, lo cual simplemente consolida la misma estructura de poder. O cambia las direcciones con gente dispuesta a hacer el trabajo, empezando por el área administrativa, y se crea la posibilidad –solo la posibilidad- de una gestión honorable y exitosa.