Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 14(Supl. 1):105-114, 1998
ARTIGO ARTICLE
Políticas de población y salud reproductiva en
el Paraguay
Population policies and reproductive health in Paraguay
1 Instituto Paraguayo de Estudios Sociales.
2 Departamento de Ciencias Sociales,
Instituto de
Investigaciones en Ciencias de la Salud,
Universidad
Nacional de Asunción.
IICS-UNA.
Río de la Plata y Lagerenza.
Casilla de Correo 2511,
Asunción, Paraguay.
Luis Carlos Simancas 1
Mónica Ruoti de García de Zúñiga 2
Abstract The population’s
high growth rate, age profile, and geographical distribution have aroused
increasing public concern in Paraguay. The country is involved in a moderate
demographic transition, compatible with the consequences of modernity and the
uneven rate of both social and economic changes. Reduction of mortality and the
persistence of high birth rate patterns result in an age structure that
consolidates demographic growth, with an increased focus on the dependent population.
In the late 1960s the need for a systematic approach to population problems was
perceived within the framework of economic planning. National governments had,
and currently have, an ambivalent perception of this issue, since population
growth is simply considered a positive factor. This concept results from an
economic view of the consequences of a reduced domestic market in absolute
terms. The lack of a Development Plan, the management deficit, and the shortage
of training leave doubts as to the establishment of organicallyconnected
policies or programs concerning population.
Key words Reproductive
Health; Demographic Policies; National Health Programs; Family
Planning Policy; Demograph
Resumen El
acelerado crecimiento de la población, su conformación por edades y su
distribución espacial han despertado en el Paraguay una creciente preocupación
pública. Experimentamos una transición demográfica moderada, conformada por las
consecuencias de la modernización y el ritmo dispar de los cambios económicos y
sociales. Al disminuir la mortalidad y persistir patrones de alta natalidad, se
conforma una estructura de edades que consolida el crecimiento demográfico, con
un aumento centrado en la población dependiente. A fines de los sesenta se percibió
la necesidad de abordar de forma sistemática la problemática de población,
principalmente en el marco de la planificación económica, implantando al mismo
tiempo la planificación familiar como instrumento de salud pública, antecedente
de lo que es hoy salud reproductiva.
La percepción de los gobiernos nacionales sobre el tema de
población fue y es ambivalente, porque se considera el crecimiento poblacional
como un factor siempre positivo, producto de una visión economicista que
absolutiza las consecuencias de un mercado interno reducido. La inexistencia de
un plan de desarrollo, el déficit de gestión y la insuficiente capacitación
tornan dudosa la posibilidad de definir políticas o programas de población
orgánicamente articulados, excepto en el ámbito de la salud reproductiva.
Palabras clave Salud
Reproductiva; Política Demográfica; Programas Nacionales de Salud;
Política de Planeamiento Familiar; Demografía
106 SIMANCAS, L. C. & ZÚÑIGA, M. R. G.
Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 14(Supl. 1):105-114, 1998
Evolución demográfica
En las últimas décadas, el acelerado crecimiento de la
población, su conformación por edades y su distribución espacial han despertado
en el Paraguay una gradual pero sostenida preocupación pública.
Se configuraron problemas cuya comprensión supone el esclarecimiento
de las interrelaciones entre población, desarrollo y medio
ambiente, insertas en un modelo político-social viable. Sin embargo, persisten
las divergencias sobre el sentido y las implicancias de tales fenómenos, y
principalmente sobre lo que debería hacerse, pese a las conferencias mundiales
del Cairo y Beijing, cuyos planes de acción han sido aprobados – con ciertas
resalvas – por el gobierno nacional.
Tamaño y evolución de la población
En el Paraguay se realizaron una serie de censos de población
de muy disímil valor, uno de los primeros, relevado y publicado en 1899/1900,
totalizó 696.392 habitantes, luego se registraron 650.541 personas en 1914,
ascendiendo posteriormente a 828.968 en 1926 en tanto que, en 1936, los
residentes totalizaron 992.420 habitantes. Las tasas intercensales en dicho
período fueron de (-)0,48; 2,04 y 1,82, respectivamente, con un
crecimiento absoluto en el ciclo de 296.028 habitantes. La tasa promedio del
período 1900/1936 es de 0,99, aunque tales censos adolecían de
severas restricciones metodológicas, hecho
que los torna en referencias históricas que deben usarse con extrema prudencia.
En 1950 la población englobaba a 1.328.452 habitantes, con una
tasa de crecimiento intercensal (1936-1950) de 2,18, acrecentándose en 1962 a
1.819.103, con una tasa de 2,7 y un incremento absoluto de 534.968 personas
(40,26%).
En el decenio siguiente (1962-1972), la población creció a una
tasa ligeramente inferior, de 2,5, totalizando 2.357.955 habitantes, con una
diferencia absoluta con el censo anterior de 538.858, lo que
representa una tasa de crecimiento natural de 29,62 por ciento.
Durante décadas el crecimiento de la población se mantuvo relativamente estable, y la composición
por edades de la población paraguaya persistió en una cierta estabilidad, con preponderancia
de menores de 15 años del orden
del 44% en 1950, del 41% en 1982 y del 41,5% en 1992 (DGECE,
1950; 1962; 1972; 1982; 1992).
Respecto de la estructura por sexos, sólo se registran
modificaciones de cierta relevancia considerando el lugar de residencia (urbano
o rural). El Paraguay ha pasado de ser un país eminentemente rural, – con un 65
% de población campesina, según el censo de 1950 –, a congregar el 50,5% de la
población en zonas urbanas, de acuerdo al censo de 1992, y la tendencia
se presenta como irreversible.
Existe razonable consenso en que nos encontramos en el
principio de una transición demográfica moderada, sobredeterminada por las
consecuencias previsibles y combinadas, de una incipiente modernización y la
asincronía
en el ritmo de los cambios económicos y sociales.
Al disminuir la mortalidad y persistir patrones de alta
natalidad, se conforma una estructura de edades que tiende a consolidar el
crecimiento
demográfico, con un aumento centrado precisamente en la
población dependiente.
Así, y de mantenerse la asimetría e inequidad de la
distribución de la riqueza, las características del crecimiento poblacional
incidirán negativamente en los intentos por mejorar la calidad de vida de los
sectores pobres. De modo adicional, generan el descreimiento en las políticas
económico-sociales, que no enfrentan de modo directo los
severos condicionamientos imputados a las altas tasas de natalidad.
Fecundidad y mortalidad
La Tasa Global de Fecundidad (TGF) ha descendido de 6,8, en
1950-55, a 4,9 al inicio de la década del 70, y se mantiene prácticamente
estable hasta 1990 (4,7), con diferencias substanciales entre la población
urbana (3,6) y rural (6,1) (Cepep/DHS, 1990). En 1995 se observa una pequeña
disminución, ya que la TGF se redujo a 4,5, manteniéndose las diferencias de fecundidad
entre la población urbana (3,3) y la rural (5,8) (Cepep/CDC/Usaid, 1995/1996).
La fecundidad máxima recae en el grupo de mujeres de 25 a 29
años, por lo que se la tipifica como de fecundidad de cúspide tardía. La tasa
de fecundidad general (TFG) por mil mujeres de 15 a 44 años es de 159 y la tasa
bruta de natalidad es de 33 nacimientos por mil personas (Cepep/DHS, 1990),
valores que poco difieren desde la Encuesta Nacional de Fecundidad
de 1979 (DGEC, 1981) (TGF = 152 y TBN = 35). Las mujeres en
edad fértil representan el 24,2 por ciento de la población total, proporción
que es considerada alta.
La dinámica demográfica del decenio de los 90 está
singularizada por un rápido crecimiento poblacional (3,1), derivado de la
persistencia de las tasas de fecundidad (4,7), al descenso de la Tasa de
Mortalidad Infantil (46,7 por mil) y a una cierta estabilización del saldo migratorio
positivo (1 por mil). Se considera que el país se halla en el inicio de un
proceso de transición demográfica caracterizado por altas tasa de fecundidad
que coexisten con un descenso de la tasa de mortalidad.
La primera relación sexual ocurre, en promedio, dos años antes
de la primera unión, aunque se registran diferencias importantes en
el intervalo transcurrido entre la primera relación sexual y el
nacimiento del primer hijo. Considerando la edad mediana, las jóvenes de zonas
urbanas tienen su primera relación a los 19,3 años y el primer hijo a los 22,4
años, en tanto que las de áreas rurales tienen la primera relación a los 19,5
años y el primer hijo los 20,3 años (Cepep/DHS, 1990).
La Tasa Bruta de Mortalidad descendió de 11,09 a 6,68 por mil,
en el período de 1960-1990, lo que refleja una reducción cercana al 40 por
ciento, explicable básicamente por la disminución de la mortalidad infantil
(TMI), que varió de 92,7 por mil (MSPBS/OPS, 1989) a 35,4 en el período
considerado (Cepep/DHS, 1990). La disminución de la TMI se refleja
diferencialmente en las áreas rurales (16,5%) y en la capital (32%) o en
ciudades mayores del interior del país (25,6%) (Cepep/DHS, 1990; GECENF 79,
1981). Correlativamente aumenta la esperanza de vida, que pasa de 62,2 años, en
1950-55, a 67,59 en 1985-90.
En 1960 la tasa de mortalidad materna (TMM) era de 2,7 por mil
nacidos vivos, inferior a las registradas en los años 1968 y 1976, que fueron
de 6,0 y 6,3, respectivamente (MSPBS/OPS, 89:43). Este comportamiento errático
sólo es explicable por deficiencias en el registro.
Persiste una alta tasa de mortalidad materna (1,7 por mil
nacidos vivos) relacionada a complicaciones obstétricas (hemorragias, sepsis y
abortos) o a derivaciones de procedimientos médicos practicados
durante el parto.
Políticas de población
Antecedentes
La preocupación por los temas de población es recurrente en el
desarrollo del Paraguay, dado que su inserción en la historia occidental fue
mediada por los procesos de poblamiento en la época colonial
(Velazquez, 1972), y su persistencia como sociedad autónoma estuvo condicionada
por dos guerras, que fungen como sobredeterminantes negativas,
particularmente en lo demográfico.
No obstante, recién a fines del decenio de 1960 – a tono con lo
sucedido en la región –, se percibió la necesidad de abordar de un sistemático
la problemática de población, en el marco de la planificación económica. Aun
cuando se partiera de concepciones opuestas, estructuradas en
centros académicos externos y eventualmente propensas a la descalificación
mutua, se intentó esclarecer vinculaciones entre variables
socioeconómicas y las relativas a la población, para determinar cuál es el
papel del Estado en las interrelaciones entre economía y sociedad.
A nivel internacional, los estudios demográficos adquieren
relevancia en el ámbito de las Ciencias Sociales, coincidiendo con la decisión de
varios gobiernos regionales de definir el rol del Estado en la planificación
económico-social, con inclusión de medidas que, de modo dispar, intentaron
incidir en el crecimiento y distribución de la población. La reflexión sobre la
posibilidad de esclarecer las interrelaciones entre población y desarrollo y de
orientar su configuración en un sentido determinado tuvo como trasfondo las
tendencias previsibles de fecundidad, las tasas de mortalidad y los fenómenos
migracionales, que convergían
en altas tasas de incremento poblacional.
En el marco regional, la interpretación de las implicancias del
crecimiento de la población sufrió variaciones que oscilaron entre el entusiasmo,
por las potenciales ventajas atribuidas al reforzamiento del mercado interno, a
la expansión de la fuerza de trabajo y el aumento relativo del
poder nacional en el contexto de la región; y las visiones que consideraban
la acentuación de tasas elevadas de crecimiento poblacional
como el factor crítico que impedía – o cuando menos retardaba – el proceso de desarrollo
de las sociedades nacionales. De este modo, la poblemática poblacional empezó a
girar en torno a los aspectos positivos y negativos atribuidos a tasas altas de
crecimiento, y a las medidas para disminuir dichas tasas controlando la
fecundidad.
La perspectiva académica sugiere que las políticas de población
deben ser diseñadas dentro de un marco conceptual que involucre a la mayor
cantidad de factores pertinentes. En este sentido, el análisis de las
interrelaciones y
los nexos causales entre crecimiento poblacional y desarrollo
económico-social no se hallan suficientemente develados y establecidos, como para
aceptar con fuerza conclusiva que el crecimiento de la población es la variable
más importante a controlar para consolidar el desarrollo.
Además, los sistemas de planificación sólo recientemente
incorporaron a la población y a los elementos ambientales como variables constitutivas
del proceso de planificación.
En el contexto teórico existente a nivel global, coexistieron
básicamente dos tipos de formulaciones de política (ONU, 1974):
• una de carácter extremadamente general, que, por abarcante,
perdía capacidad operativa, ya que no podía diferenciarse de las medidas políticas
relativas a campos específicos, como la economía, la salud o la educación,
aunque se le atribuye la virtud de obligar a los planificadores a evaluar las
consecuencias demográficas de las decisiones;
• otra de índole restrictiva, centrada casi exclusivamente en
la planificación familiar, legitimada por el hecho de tornar accesible la
posibilidad de una paternidad responsable y preservar las condiciones de salud
materna e infantil, y también como medio de influir en la fecundidad.
En cierto modo, la mayoría de las aproximaciones a políticas de
población pagaron tributo a una o ambas posiciones. Las concepciones implícitas
entre estas posturas extremas evolucionaron de modo dispar en el ámbito
regional, hasta constituir, entre otras posibles, dos posiciones relevantes y bien
diferenciadas.
La primera centra sus esfuerzos en la compatibilización permanente
entre dinámica demográfica y estilos de desarrollo, con particular acentuación
en el crecimiento de la población.
Así, la presión demográfica sobre la estructura de servicios es
identificada específicamente como factor restrictivo del proceso de desarrollo,
y las consecuencias negativas atribuidas se extienden desde la falta de
escuelas
hasta la polución ambiental. Tal perspectiva centra la solución
de los problemas en el control de la fecundidad, no como expresión volitiva
de autonomía personal o familiar, sino como medida con
pertinencia técnico-administrativa, generada desde la racionalidad de la planificación
económico-social, en función de determinadas metas del desarrollo.
Una concepción tal es proclive a considerar como natural la
confrontación entre la autonomía del comportamiento reproductivo de las personas
o de las parejas, y la tasa de crecimiento aceptable para la sociedad en su
conjunto, definida por técnicos en planificación.
Por otra parte, considerando la influencia de lo demográfico en
lo económico, persiste la arcaica necesidad de preguntarse si somos pobres
porque crecemos mucho o son los pobres que crecen mucho por el
hecho de serlo. Hay que dilucidar si el crecimiento demográfico es efectivamente
la causa de nuestra pobreza o si es la pobreza la causa de un crecimiento
desmedido de la población pobre. Polarizando e invirtiendo los términos del
problema, parece más racional relacionar la pobreza con la asimetría
en la distribución de la riqueza y con la forma de apropiación
del excedente económico, antes que hacerlo exclusivamente con las
tasas de crecimiento poblacional. Sin embargo, tampoco es
razonable esperar a que existan situaciones óptimas de justicia, equidad y
solidaridad
social irrestricta – en ámbitos nacionales e internacionales –
para comenzar a considerar los efectos demográficos en el sistema económico.
Por tanto, sin perder la perspectiva de los principios o de lo que se asume
como puntos de partida legítimos, hay que considerar la viabilidad real –
social – de las propuestas de política, y seleccionar acciones interventivas-
correctivas que sean realizables dentro de los
condicionamientos objetivos existentes, incluyendo las medidas demográficas.
La segunda posición se estructuró en torno a la vigencia real
de los derechos individuales, para lo cual resulta imprescindible la reducción de
las desigualdades sociales, nacionales e internacionales. Las diferencias en
las tasas de mortalidad materna e infantil en desmedro de los sectores pobres,
en gran medida, son consecuencia de estilos de vida inadecuados y de la
asimetría en el acceso – cultural y económico – a los servicios, atribuibles a
las disparidades en ingreso, educación y condiciones básicas
de vida. Se aduce que es posible construir una práctica
consensuada, supuesto que el comportamiento reproductivo se asuma mediando insumos
adecuados para la toma de decisiones.
Percepciones gubernamentales sobre cuestiones de población
Históricamente la percepción de los gobiernos nacionales sobre
las implicancias de la problemática poblacional fue y es ambivalente, dado
que se insiste en considerar al crecimiento poblacional como un
factor permanentemente positivo, inducido – probablemente – por una visión economicista que tiende a absolutizar las
consecuencias de un mercado interno reducido, sin considerar suficientemente
otros factores que intervienen en el proceso de desarrollo.
El argumento de economía de escala o de mercado reducido ha
perdido validez por la vigencia del Mercado Común del Sur (Mercosur).
La posición gubernamental ha sido, tradicionalmente, de no
intervención en la tasa de crecimiento poblacional; sin embargo ha promovido programas
de salud materno-infantil, con componentes de planificación familiar de efectividad
variable, además de la creación de pequeños programas de empleo de diseño puntual,
restringidos adicionalmente por la inexistencia de políticas sociales donde
insertarse orgánicamente. La reforma agraria y la colonización constituyeron
los programas oficiales que, directa y pertinentemente, son vinculables a los
procesos de redistribución de la población.
Documentos de la Secretaría Técnica de Planificación (STP,
1976; 1984), referidos a la dinámica de población, resaltaban explícitamente la
necesidad de aumentarla, aunque advertían sobre los requerimientos de servicios
sociales que el sistema económico debía solventar.
Existió una posición pro-natalista declarativa, no siempre
reflejada en los planes sectoriales de salud y educación, que tendía a facilitar
información y a proveer servicios orientados a conformar volitivamente el
tamaño de la familia, en el marco de una paternidad responsable y servicios de
promoción de conductas basadas en el autocuidado.
El Plan Nacional de Desarrollo (1985-1989) afirma (STP, 1984)
la interrelación existente entre situación social y aspectos económicos,
sociológicos y políticos. Señala como desafío básico del crecimiento con
redistribución del ingreso la superación de restricciones estructurales
y de coyuntura, para lograr que los beneficios del desarrollo
fluyan con equidad a los destinatarios finales. Estima que la cuestión social
no puede constituirse en un elemento marginal en las directrices generales de
asignación de recursos, que debe ser asumida como una inversión que funciona
simultáneamente como causa y efecto de los procesos de desarrollo social, y no
como un gasto siempre evitable ante la permanente escasez de recursos.
Evolución de la política de población en el país
La intervención del Estado es una constante en la historia
nacional, y en lo que respecta a temas de población, su acción se vincula con
la problemática de salud y bienestar familiar, con la reforma agraria y la
creación de polos de desarrollo, antes que a consideraciones de naturaleza conceptual
referidas a la elaboración de un modelo de sociedad y el delineamiento de estrategias
de desarrollo, proceso de planificación en el cual la dinámica poblacional
tiene un papel insoslayable.
Los diversos gobiernos nacionales evitaron de manera
sistemática la formulación de políticas explícitas de población, especialmente
las demográficas, eludiendo formalmente programas tendientes a la modificación
de las tasas de natalidad. Al parecer se ha reconocido la conveniencia de no establecer
metas demográficas y simultáneamente proveer servicios especializados que
reclaman sectores de la comunidad.
La neutralidad de esa posición ha sido, en determinados
períodos, sólo aparente ya que los compromisos asumidos en la prestación de
servicios fueron de magnitud y características tales, que es posible asignarle
efectos
demográficos aunque de muy difícil cuantificación.
Lo que dice la constitución
La Carta Magna del Paraguay consagra, en su Artículo 4, el
derecho a la vida, y garantiza su protección, en general, desde la concepción. Obviamente,
“en particular” se puede legislar y aceptar el aborto, tal como está sucediendo
ahora en el tratamiento del nuevo código penal.
El Artículo 6 establece la necesidad de realizar estudios sobre
la realidad poblacional del Paraguay, en tanto que, en el 61, se reconoce
“... el derecho de las personas a decidir libre y responsablemente
el número y la frecuencia del nacimiento de sus hijos, así como a recibir, en
coordinación con los organismos pertinentes, educación, orientación científica
y servicios adecuados a la materia. Se establecerán planes especiales de salud
reproductiva, y salud materno infantil para la población de escasos recursos”.
Dado que este derecho se refiere a las “personas”, puede interpretarse que
incluye a hombres y mujeres adultos, así como a jóvenes que todavía no hayan
constituido familia.
Estrategias
En diciembre de 1991 una Misión de Revisión de Programa y
Desarrollo de Estrategias del Fondo de Población de las Naciones Unidas (FNUAP),
con la colaboración – o cuando menos con la aprobación – del Gobierno,
identificó y definió la estrategia (FNUAP, 1991) (Onu/Cepal/ Celade, 1993) que
orientaría las intervenciones venideras en el área de población.
Los programas del sector público por lo general se han atenido
formalmente a los delineamientos generales recomendados por el FNUAP. En tanto
que las organizaciones privadas han desarrollado estrategias y acciones
interventivas inducidas por entidades patrocinantes del exterior, especialmente
en el campo de la planificación familiar, ofreciendo incluso servicios de
esterilización masculina y femenina. Y dado que no existe un Plan Nacional de Desarrollo
que especifique políticas o programas de población, se torna muy difícil
evaluar lo que sea esa referida “estrategia de población”.
Estrategias globales
El documento define como “estrategias globales” la:
1) toma de conciencia sobre población y desarrollo: apela a que
los niveles de decisión y técnicos esclarezcan la relación entre población y
desarrollo; y dado que la temática poblacional no constituye prioridad se torna
imprescindible impulsar debates e investigaciones, apoyados por acciones de
difusión, que finalmente generen una masa crítica eficazmente sensibilizada
ante lo poblacional;
2) participación comunitaria: se menciona la falta de
participación comunitaria como un déficit que impide impulsar y ordenar el
desarrollo
social; por tanto, se recomienda la promoción de todas las
formas de participación comunitaria, empleando la capacitación, la asesoría y
la captación de líderes comunitarios como instrumentos privilegiados de acción;
3) descentralización y administración municipal: la
implementación de planes y programas no escapa a la constante de un Estado
históricamente
centralizado, que interfiere y obstaculiza un buen desempeño.
Existe una creciente aceptación de las ventajas de la descentralización, pero
se está lejos de una visión razonablemente compartida de lo que conceptualmente
ésta sea y más distante todavía de un consenso operativo. Se
recomienda realizar esfuerzos en concretar la descentralización, confiriendo
mayor autonomía a los municipios y apoyo a entidades locales en el diseño y
ejecución de programas de planificación familiar. Para ello se priorizan dos
aspectos: capacitación administrativa y un plan de comunicación social;
4) cooperación sector público-privado: se reconoce la
disposición del Gobierno a cooperar con el sector privado de las ONG’s y
canalizar su experiencia en los programas existentes, principalmente en los
ámbitos de salud y educación. Se recomienda, por tanto, diseñar e implementar acciones
que complementen las potencialidades de los sectores público y privado en
programas de población, con inclusión de estudios e investigaciones sobre el
tema;
5) coordinación intersectorial e interagencial: la falta de
coordinación entre sectores y agencias, traducida en una suerte de segmentación
inarticulada del espacio institucional, es una de las falencias que más
negativamente inciden en la falta de efectividad de la asistencia técnica. Se
recomienda el reforzamiento de las estructuras de coordinación
interinstitucional
para finalmente llegar a una instancia nacional de regulación;
6) formulación de una política de población: existe consenso
generalizado que la definición de políticas explícitas contribuiría cuando
menos a establecer un marco para orientar y armonizar las acciones del sector
público y del privado.
Estrategias sectoriales
En el apartado de “estrategias sectoriales” se mencionan las
siguientes:
1) población y desarrollo: ante la inexistencia de un plan
global de desarrollo, las recomendaciones deben referirse obligadamente a la
planificación sectorial, especialmente en las áreas de salud y
educación. La coordinación de estas acciones sectoriales es prerequisito de efectividad.
Se recomienda, por tanto, capacitar en dinámica de población a funcionarios
responsables de planificar y ejecutar dichos programas;
reforzar los niveles de coordinación intersectorial; diseñar investigaciones
que esclarezcan las interrelaciones entre variables demográficas y
socioeconómicas; consolidar la preservación de los recursos naturales y
promover la defensa del medio ambiente; incorporar el tema de población y medio
ambiente en las campañas de sensibilización y educación;
2) recopilación y análisis de datos en materia de población: la
falta de información válida es crónica. Los censos de población sufren altos
niveles de omisión y su divulgación es tardía, el subregistro
de los datos del Registro Civil es considerable, sobre todo el referido a
inscripciones oportunas. En el marco de la descentralización, se recomienda
desagregar la información censal a nivel de manzanas en zonas urbanas y de
comunidades (compañías) en zonas rurales, para simplificar la toma de
decisiones.
Se propone la implantación de procedimientos de integración de
datos y la capacitación de funcionarios destinados a la certificación y
registro
de datos vitales.
3) salud materno infantil y planificación familiar: es baja la
cobertura de los servicios de planificación familiar con enfoque de riesgo,
insertos
en programas de salud materno infantil. Dada la magnitud de la
demanda no satisfecha, la Misión recomienda emplear un enfoque multisectorial y
utilizar canales alternativos de información y comunicación que promuevan
la demanda y articulen la oferta de servicios. Asimismo,
aconseja la realización de un estudio de necesidades como paso previo a la
planificación de la oferta de servicios y de anticonceptivos, investigando al
mismo tiempo los elementos socio-culturales que inciden en el comportamiento
reproductivo. La mujeres campesinas son escogidas como sector prioritario, especialmente
las adolescentes;
4) información, educación y comunicación en población: los
aspectos resaltantes a ser enfocados son: escaso e inadecuado conocimiento
del tema a nivel de funcionarios, alta tasa de embarazo en
adolescentes, concientización del público sobre las implicancias del tema
poblacional
y la insuficiente comprensión de la relación población-desarrollo.
El abordaje debe identificar a los diversos grupos sociales y reconocer las
dificultades adicionales derivadas del bilinguismo como factores concluyentes
en el diseño y ejecución de políticas diferenciadas.
El Ministerio de Educación debe proseguir con programas en
ciencias naturales, sociales y educación sanitaria, creando una marco
referencial
que posibilite conexiones integradas. Se recomiendan tres
líneas de acción: concientizar a los diferentes actores sociales sobre el tema
de población; promover una toma de decisiones informada sobre el comportamiento
reproductivo, y mejorar los conocimientos de los dirigentes
sobre el tema de población;
5) mujer, población y desarrollo: los programas dirigidos a la
mujer han adolecido inicialmente de una suerte de asistencialismo reivindicatorio,
cuyo efecto inmediato fue velar la problemática de la mujer
como elemento específico y singular de las políticas de desarrollo e impedir su
tratamiento desde la perspectiva de género. La estrategia recomendada tiene tres
vías de acción: coordinación inter-institucional entre los distintos sectores
con ingerencia en el campo de la planificación familiar, educación y salud de
la mujer; capacitación del personal de campo, y fortalecimiento de los
grupos conformados en el interior de programas sociales ya
existentes.
Planes nacionales de salud con incidencia en población
Los gobiernos nacionales diseñaron y ejecutaron diversos planes
de salud.
Acciones sobre la mortalidad (1975/1982)
Respecto a la mortalidad – obviamente la única política
admisible es su reducción – el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social
elaboró
y ejecutó un plan con los objetivos siguientes:
• extensión de los servicios a personas;
• aumento de acciones interventivas sobre el medio ambiente;
• expansión y mejoramiento de los servicios sanitarios.
La directriz fundamental se centraba en la reducción de los
riesgos de enfermedad y muerte, atribuibles a insuficiencias en la atención materno-infantil
y de las enfermedades transmisibles. Se puso énfasis en la atención
rural, el saneamiento ambiental y la provisión de servicios
sanitarios básicos.
Posteriormente, el Plan Quinquenal tuvo continuidad en el Plan
de Salud para el Bienio 1981/1982, derivado de una evaluación de impacto que
propició ajustes operativos. Subsiguientemente entró en vigor el Proyecto para la Extensión de la Cobertura de los Servicios de Salud,
con el objetivo básico de extender la cobertura a toda la población, centrado en
asentamientos menores de 2.000 habitantes, y presidido por un sistema de
captación y derivación que abarcaba desde la atención primaria hasta casos de
alta complejidad. Dicho proyecto, inspirado en la filosofía de “salud
para todos en el año 2.000”, tenía metas de aumentar a 70 años
la esperanza de vida al nacer; reducir la mortalidad infantil a 30 por mil
nacidos vivos; inmunizar al 100% de los niños menores de 1 año y al 100% de las
embarazadas contra tétano neonatorum; aumentar la cobertura de agua potable y
saneamiento básico.
Programas de población y salud familiar
En relación con la fecundidad, los sucesivos gobiernos se
abstuvieron de formular políticas explícitas. En el decenio de 1960,
planificadores y expertos en salud pública detectaron notorias deficiencias en
el ámbito de la salud maternoinfantil, coincidiendo con una incipiente demanda urbana
de servicios de planificación familiar.
Estas actividades específicas se inician en agrupaciones
privadas y, entre 1972 y 1978, son incorporadas oficialmente al Ministerio de Salud
Pública y Bienestar Social. Durante el período 1980/1987, los servicios
oficiales ofrecieron planificación familiar exclusivamente en base al método
Billing, restableciéndose en 1988 la oferta médica completa en planificación familiar,
como parte de un sub-programa de protección familiar en el marco del Programa Nacional
de Salud Materno-Infantil. Además,
el proceso de modernización que afectó principalmente a las
áreas urbanas con la consecuente expansión de la escolarización, el ingreso de
la mujer al mercado de trabajo y la urbanización contribuyeron espontáneamente
a
incrementar la demanda por servicios de planificación familiar
para adecuar el tamaño familiar a nuevas concepciones culturales.
Programas de educación en población
El Ministerio de Educación y Culto (MEC) por medio del
Departamento de Curriculum, inserta los temas de población en los planes de
estudio desde el nivel primario hasta el nivel superior.
Los temas de Educación en Población se adecuan a las
especificidades de distintas materias, tales como, Estudios Sociales, Ciencias Naturales
y Comunicación, entre otras. Las actividades relativas a Educación en Población
encuentran su antecedente inmediato en el Proyecto PAR/79/P10 con el FNUAP, cuyos
objetivos específicos son: enriquecer el curriculum y reforzar el apoyo a los
docentes y capacitar a supervisores y técnicos...
Estas acciones tuvieron continuidad en el Proyecto
FNUAP/PAR/88/P02 sobre “Educación Familiar y Población”, que realizó un censo entre
cuyos objetivos figuraba el de “detectar la validez y el grado de aceptación de
los contenidos de Educación Familiar y Población incluidos en el nivel primario”.
Plan nacional de salud reproductiva (NU-1996) (MSPBS-FNUAP-OPS,
1996)
Entre los años 1988 y 1992, el Fondo de Población de las
Naciones Unidas (FNUAP) conjuntamente con la Organización Panamericana de la
Salud (OPS), mediante el Proyecto PAR/88/ P01, decidieron apoyar el Programa
Nacional de Salud Familiar, cuyos objetivos eran fortalecer la capacidad del
programa integral de salud materno infantil... y contribuir a implementar la planificación familiar, el
control prenatal, la atención del parto institucional y del post parto, control
del crecimiento y desarrollo del niño, la detección oportuna del cáncer de
cuello uterino y de la mama.
En 1993 se diseñó y ejecutó un proyecto puente de “Apoyo a la
Salud Reproductiva y Planificación Familiar”, con el propósito de conferir
continuidad a las acciones emprendidas con anterioridad. Finalmente, en 1996,
se elabora el Plan de Salud Reproductiva y Planificación Familiar, cuyo
objetivo general es:
“Contribuir al desarrollo de la capacidad nacional y al
mejoramiento de los programas, proyectos y servicios de salud reproductiva y favorecer
los procesos de desarrollo integral de la familia, de la mujer y del
adolescente y de la comunidad; al conocimiento y aplicación de los derechos
reproductivos; potenciar la igualdad y la equidad entre hombres y mujeres; y contribuir
con los aspectos de salud, educación, legales y laborales que se vinculan con
la problemática de la salud reproductiva y la planificación
familiar”.
El plan abarca áreas de salud, educación, mujer y desarrollo,
información-educación-comunicación, participación social e investigación. Adopta
como estrategia la conformación de un Consejo Nacional de Salud Reproductiva y
Planificación Familiar, integrado por representantes de instituciones públicas
nacionales y de cooperación técnica, con la directriz de concentrar y ordenar
los esfuerzos. Estratégicamente, se trata de concertar institucionalmente, de
movilizar recursos, de investigar y
difundir información válida, de informar, educar y comunicar;
de organizar la participación social y la comunitaria, de capacitar y
desarrollar recursos humanos, simultáneamente con el fortalecimiento de los
espacios locales de acción directa y el mejoramiento de los servicios para
facilitar su acceso, para todo lo cual se requiere la participación y
cooperación técnica y financiera de las instituciones internacionales.
El plan de desarrollo social
El gobierno nacional, con asesoramiento del PNUD, elaboró un
plan de desarrollo social (SAS, 1996), con el propósito de responder a las crecientes
demandas enraizadas en el empobrecimiento creciente de la población y en el deseo
de consolidar la democracia como forma de gobierno. Un análisis detallado del plan
excede los propósitos del trabajo; sin embargo, es pertinente señalar con
énfasis que, a pesar de la densidad técnica y de su enfoque participativo, no
incorpora la población como eje de concepción. No es de extrañar la existencia
de contradicciones en los delineamientos de políticas sujetos a visiones
diferentes y recursos permanentemente escasos, pero creer que la población es
sólo un dato dado para la definición de políticas sociales es ignorar su papel
en los procesos de desarrollo, en los políticos y en la planificación misma. Es
generalmente aceptado que las políticas sociales son complejas y, por lo mismo,
proclives a guardar bolsones de incoherencias. Un factor que podría reducir
este riesgo es que las políticas sociales estén sustentadas o conlleven
directrices sobre el tema de población.
POLÍTICAS DE POBLACION Y SALUD REPRODUCTIVA 113
Interrogantes a modo de conclusión
Uno de los problemas fundamentales que acarrea la
complejización de las interrelaciones sociales es la consagración del poder del
peritaje y la progresiva disminución o la banalización del debate público. Los
criterios de decisión se convierten en criterios técnicos y se abandonan los
criterios de sentido. Esta perspectiva es particularmente importante en lo que
se refiere a población, ya que puede darse una suerte de confiscación de la
posibilidad de decidir ejercida por el peritaje, grave para el ciudadano quien,
en el proceso de mediación efectuado por el saber técnico, pierde la
perspectiva del fin último y sólo percibe la realidad de la coacción que
permean las decisiones políticas.
Persisten algunos interrogantes sobre la naturaleza de las
percepciones en relación a las cuestiones de población, que en definitiva plantean
tres abordajes posibles: como problema demográfico; como limitaciones de los
factores demográficos al logro de metas de desarrollo; y como vínculos entre
los factores de población, medio ambiente y desarrollo.
A la natural complejidad del tema se agrega la incapacidad
gubernamental para definir cuál es el núcleo de nuestra problemática
poblacional.
A tenor de las últimas tendencias, se sugiere que la
problemática poblacional paraguaya sea planteada básicamente como problema demográfico,
ya que parece constituir un modo adecuado de abordar las implicaciones más
visibles de las cuestiones de población.
Y si el problema es demográfico, las variables pasibles de
intervención son la fecundidad, la migración y la mortalidad. Respecto de la
última, social y moralmente sólo es admisible su reducción y si la migración es
de difícil control, resta la fecundidad como la única variable para ejecutar
políticas de población.
Además, la inexistencia de planes de desarrollo, conjuntamente
con falta de información adecuada y fiable, tornan prácticamente inviable la
posibilidad de plantear en otros términos dicha problemática.
Pero la adopción de esta perspectiva sobredetermina algunos
aspectos del problema que es necesario dilucidar: en qué consiste exactamente nuestro
problema demográfico ¿crecimiento, tamaño, estructura, distribución, densidad? Qué
tipo de enfoque es pertinente: ¿parcial o contextual, holístico o sectorial?
Tampoco hemos definido si tenemos algún ideal de
población, y si el hacerlo ¿implica establecer metas
demográficas cuantitativas?
A nivel nacional y regional ¿existe una relación negativa entre
la situación alimentaria y la poblacional? La situación educacional, sanitaria,
de empleo, ambiental ¿avalan la necesidad de una política explícita de
población? El gobierno sabe y puede ¿cuándo, cómo, bajo qué criterios aplicar
una política de población? ¿Existe alternativa válida a la implantación de una
política de población? En realidad, pareciera que en nuestro país no se ha
debatido suficientemente el por qué de una política de población. Existe un
estado de indefinición tal – conceptual y operativa –
que tanto las instituciones públicas como las privadas, en la
práctica, hacen lo que quieren y más frecuentemente, lo que pueden. Si se
corresponde con los programas, está bien, si no, igual está bien, porque de
algún siempre es insuficiente.
Por lo demás, los organismos oficiales persisten absurdamente
en requerir idoneidad ideológica antes que profesional, lo que reproduce la
inopia operativa y vuelve a repetirse el ciclo de la inefectividad.
Dados los condicionamientos que se desprenden del planteamiento
básico de considerar los problemas de población en su aspecto demográfico, del
nivel de conciencia existente, de la viabilidad política y económico-financiera
y de la capacidad de gestión de los organismos involucrados ¿qué diferencia
habría entre una configuración futura con política y sin política de población?
Por otra parte, los estudios demográficos nacionales ¿permiten
determinar con exactitud el estado inicial (base line)
a partir del cual se puede diseñar un modelo hacia al cual dirigirnos?
Finalmente, de acuerdo a numerosas conclusiones y
recomendaciones de organismos nacionales e internacionales, una política de población
sólo puede tener éxito cuando se integra a políticas de desarrollo
socio-económico exitosas: ¿cómo sería el caso paraguayo que además de adolecer
de planificación económico- social insuficiente sufre enormes conflictos sociales
y una acentuación de la pobreza crítica?
Agradecimiento
Al Dr. Esteban Ferro, del Comité Científico del Instituto de
Investigaciones en Ciencias de la Salud, por la traducción del resumen.
Referencias
CEPEP/DHS (Centro Paraguayo de Estudios de
Población/Demographic and Health Surveys), 1990.Encuesta Nacional de Demografía y Salud. Asunción:Cepep.
CEPEP/CDC/USAID (Centro Paraguayo de Estudios de
Población/Centros para el Control de Enfermedades/ Agencia de los Estados
Unidos para el
Desarrollo Internacional), 1996.
Paraguay: Encuesta Nacional de Demografía y
Salud Reproductiva 1995-1996 (Cepep-Endsr-95/96). Informe
Preliminar.
Asunción: Cepep.
DGECE (Dirección General de Estadísticas, Censos, y Encuestas),
1950. Censo Nacional de
1950. Asunción: Secretaría de Planificación de
la Presidencia de la República.
DGECE (Dirección General de Estadísticas, Censos, y Encuestas),
1950. Censo Nacional de
1962. Asunción: Secretaría de Planificación de
la Presidencia de la República.
DGECE (Dirección General de Estadísticas, Censos, y Encuestas),
1950. Censo Nacional de
1972. Asunción: Secretaría de Planificación de
la Presidencia de la República.
DGECE (Dirección General de Estadísticas, Censos, y Encuestas),
1950. Censo Nacional de
1982. Asunción: Secretaría de Planificación de
la Presidencia de la República.
DGECE (Dirección General de Estadísticas, Censos, y Encuestas),
1950. Censo Nacional de
1992. Asunción: Secretaría de Planificación de
la Presidencia de la República.
DGEC (Dirección General de Estadística y Censos), 1981. Encuesta Nacional de Fecundidad, 79, Asunción: Secretaría de
Planificación de la Presidencia de la República.
MSPBS/OPS (Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social/Oficina
Panamericana de la Salud), 1989.
Tasas de Mortalidad Materno-Infantil. Asunción: MSPBS. (mimeo.)
MSPBS/ONU/FNUAP/OPS (Ministerio de Salud Pública y Bienestar
Social/Naciones Unidas, Fondo de Población/Organización Panamericana de la Salud),
1996.
Plan Nacional de Salud Reproductiva del Gobierno del Paraguay. Asunción: MSPBS. ONU (Organización de
las Naciones Unidas), 1974.
Población y Desarrollo en América Latina. Ginebra:
Consejo Económico y Social, Comisión para América Latina.
ONU/CEPAL/CELADE (Organización de las Naciones
Unidas), 1993.
Población Equidad y Transformación Productiva. Santiago de Chile: ONU. SAS (Secretaría
de Acción Social), 1996.
Plano de Desarrollo Social del Paraguay: una Convocatoria a
la Sociedad Paraguaya. Asunción: Presidencia de la República.
STP (Secretaría Técnica de Planificación), 1976.
Plan Nacional de Desarrollo Económico y Social 1977-
1981. Síntesis del Diagnóstico Socio-económico.
Tomo I. Diciembre. Asunción: Presidencia de la
República. STP (Secretaría Técnica de Planificación), 1984.
Plan nacional de Desarrollo. Período 1985-1989. Síntesis del
Diagnóstico Global y Sectorial. Tomo I. Versión Preliminar. Octubre. Asunción: Presidencia de
la República.
VELAZQUEZ, R. E., 1972. La
Población del Paraguay en 1962. Asunción:Centro Paraguayo de Estudios Sociológicos. Colección
de Reimpresiones.